Dr. med. Teodosiu
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Onkologie

Onkologie

EINLEITUNG

In der Bundesrepublik Deutschland erkranken pro Jahr etwa 47500 Frauen an Brustkrebs. Das Mammakarzinom ist damit die häufigste Krebserkrankung der Frau und für 24,5 % allerMalignomneuerkrankungen bei Frauen verantwortlich.

Das theoretische Risiko, bis zum Alter von 74 Jahren an Brustkrebs zu erkranken, beträgt für jede anderweitig gesunde Frau ca. 8 %.

Laut Angaben des Statistischen Bundesamtes starben in Deutschland im Jahr 2002 knapp 18000 Frauen an Brustkrebs. Bei Frauen im Alter zwischen 35 und 55 Jahren war das Mammakarzinom die häufigste Todesursache. Es war für 18 % aller Krebstodesfälle bei Frauen verantwortlich.
Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 76 %.

FRÜHERKENNUNG, SCREENING

Durch ein qualitätsgesichertes, fachübergreifendes Brustkrebs-Früherkennungs/-Screening-Programm kann voraussichtlich eine erhebliche Reduktion der Brustkrebsmortalität erreicht werden. Mit Beginn des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogrammes (§25 Abs. 2 SGBV) kann ab einem Alter von 20 Jahren ein Anamnese- und Aufklärungsgespräch über Risikofaktoren angeboten werden, das aber nicht Teil des Krebsfrüherkennungsprogrammes ist.

Ab dem Alter von 30 Jahren gehört die klinische Untersuchung der Brust und die Unterweisung in die Selbstuntersuchung der Brust zum gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm..

Bei Vorliegen von Risikofaktoren muss eine individuelle Früherkennungsstrategie besprochen und empfohlen werden. Die Selbstuntersuchung der Brust muss frühzeitig erlernt und von der Patientin durchgeführt werden, weil hiermit Motivation und Bewusstseinsförderung für präventive Maßnahmen vermittelt werden können .

Die Mammographie ist zur Zeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Untersuchungsmethode .

Durch die Einführung einer Screening-Mammographie als Röntgen-Reihenuntersuchung eine altersabhängige relative Reduktion der Brustkrebssterblichkeit um 20-40 % möglich ist.

In Deutschland ist die Screening-Mammographie für Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren seit Januar 2004 in den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (“Krebsfrüherkennungs-Richtlinien”) verankert.

RISIKOFAKTOREN FÜR DIE ENTWICKLUNG VON BRUSTKREBS

Vergleichsgruppe Risikofaktor Zunahme Neuerkrankungsfälle %
Normalgewicht Adipositas 150
Keine Verwandten 1. Grades betroffen Familiäre Belastung (Mutter vor ihrem 60. Lebensjahr erkrankt 100
Alter 1. Geburt > 20 J. Alter 1. Geburt > 30 J.
Kinderlosigkeit
90
90
Nichtraucherin Rauchen (> 20 Zig./Tag) 83
Letzte Regel mit 45 – 54 J. Letzte Regel mit > 55 J. 50
Erste Regel mit 14 J. Erste Regel mit 11 J. 30
Kein Alkohol Alkoholkonsum (> 20 g/Tag ~ 0,25 l Wein) 30
Gesamtdauer Stillen > 5 J. Nichtstillen 20
Körperliche Aktivität Körperliche Inaktivität 20
Niemals Hormontherapie Hormontherapie
1-4 Jahre
5-9 Jahre
10-14 Jahre
> 15 Jahre
8
31
24
56


DIAGNOSTIK BEI SYMPTOMATISCHEN PATIENTINNEN

I. Basisdiagnostik

Als notwendige Basisuntersuchungen gelten:

  • Tastuntersuchung von Mamma und Lymphabflussgebieten
  • Mammographie in Standardaufnahmetechnik, cc = craniocaudal und mlo = mediolateral oblique = Schrägaufnahme
  • Ultraschalldiagnostik mit Hochfrequenzsonden 7.5-13 
  • ggf. ergänzend MRT zum lokalen Staging nach histologisch nachgewiesenem Tumor.

Die Basisdiagnostik jeder suspekten Brustveränderung besteht aus der klinischen Untersuchung, der bildgebenden Diagnostik und der histologischen Diagnose-Verifizierung.
Nur die Anwendung aller drei Maßnahmen führt befriedigend zu einer exakten Diagnose.

II. Bildgebende Diagnostik-Verfahren

Jede Patientin sollte eine Mammographie in 2 Ebenen (sowohl im kraniokaudalen als auch im schrägen/obliquen Strahlengang) erhalten .

Die Mammasonographie mit Hochfrequenzsonden kann einen informativen Zugewinn erbringen und sollte deshalb ergänzend durchgeführt werden. Insbesondere hat die Mammasonographie ihren Platz bei Frauen unter 35 Jahren mit bindegewebsreichen Mammae. Durch Ultraschallbesteht eine bessere Erkrankungserkennung bei den jungeren Patientinnen im Vergleich zur Mammographie.

A 3.3 Mammaläsion

Bei Karzinomverdacht muss eine histologische Abklärung erfolgen.

Zur besseren Therapieplanung wird eine prätherapeutische Stanzbiopsie empfohlen
Jede suspekte Mammaläsion sollte durch Biopsie bezüglich der Dignität geklärt werden. Bei nicht tastbaren Läsionen sollten stereotaktische oder ultraschallgeführte Biopsieverfahren eingesetzt werden .
Die Durchführung ultraschallgesteuerter Punktionen zur Abklärung von Auffälligkeiten im Bereich der Brust ist mittlerweile Standard. Damit kann in vielen Fällen ein offen chirurgischer Eingriff erspart werden. In örtlicher Betäubung wird eine spezielle Punktionsnadel ultraschallgesteuert vor dem abzuklärende Areal positioniert.
In Hochgeschwindigkeitstechnik werden dann meist mehrere Gewebezylinder zur feingeweblichen Abklärung gewonnen.
Durch Ultraschall wird dabei die regelrechte Lage der Biopsienadel im Zielareal dokumentiert  Im Falle einer bösartigen Veränderung kann dann zunächst ein Behandlungskonzept interdisziplinär abgestimmt erstellt werden.

Die Durchführung diagnostischer Massnahmen durch bildgebenden Verfahren mit anschliessender ultraschallgesteuerten Punktionen der Brust ist ein Behandlungsschwerpunkt der Praxis.

Sind die verdächtige Bereiche nur in der Mammographie darstellbar wird heute die Abklärung mittels stereotaktischer mammotomegesteuerter Punktion angestrebt.

GENERELLE THERAPEUTISCHE STRATEGIE

I.   Operative Therapie des Mammakarzinoms

Die klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass unter Berücksichtigung bestimmter klinischer und histologischer Parameter die brusterhaltende Therapie identische Überlebensraten wie die Mastektomie erzielt.
Patientinnen, bei denen eine brusterhaltende Therapie aufgrund des Befundes in Frage kommt, müssen über diese Möglichkeit informiert werden .

A. Brusterhaltende Therapie

Eine brusterhaltende Therapie (BET) mit nachfolgender Bestrahlungsbehandlung ist bezüglich des Überlebens mindestens gleichwertig zu einer alleinigen modifiziert radikalen Mastektomie (MRM).

Deshalb sollten alle Patientinnen über die Möglichkeit der brusterhaltenden Therapie (BET) und der modifiziert radikalen Mastektomie (MRM) mit und ohne Sofortrekonstruktion (Wiederaufbau)aufgeklärt werden.
Der Wunsch der Patientin ist zu respektieren.

Der Tumor muss komplett exstirpiert werden, die Resektionsränder sollten bei der histopathologischen Untersuchung tumorfrei. Auch der Wunsch der Patientin, mittels Mastektomie operiert zu werden, muss befolgt werden.
Ist die Läsion präoperativ nicht tastbar, muss sie durch eine Draht- oder Farbmarkierung lokalisiert und anhand dieser Lokalisation exstirpiert werden .

B. Mastektomie

Die modifiziert radikale Mastektomie( Brust-Entfernung) wird immer dann durchgeführt, wenn ein brusterhaltendes Vorgehen nach o.g. Kriterien nicht möglich ist.
Die Schnittführung erfolgt quer- oder schräggestellt und sollte spätere Rekonstruktions-möglichkeiten berücksichtigen.
Es werden das gesamte Brustdrüsengewebe, die Haut und der Nippel-Areola-Komplex und die Pectoralis Fascie entfernt. Die Pectoralismuskulatur bleibt erhalten.

C. Plastisch rekonstruktive Eingriffe

Der Wiederaufbau der amputierten weiblichen Brust kann einer Patientin nur nach umfassender Information aller bestehenden Möglichkeiten angeboten werden.
Die Indikation zur Brustrekonstruktion stellt die Patientin nach einer individuellen Beratung durch ihre beratenden und behandelnden Ärzte.

Plastisch rekonstruktive Eingriffe sind im Rahmen des Primäreingriffes oder im Intervall möglich. Sie dienen zum einen der Defektdeckung und dem Volumenersatz und zum anderen auch der Erfüllung des Wunsches der Patientin nach Wiederherstellung ihrer körperlichen Integrität. Die Brustrekonstruktion scheint nicht mit einem Anstieg der Lokalrezidivrate verbunden zu sein.

D. Operative Therapie der Axilla

Die axilläre Lymphonodektomie ist Bestandteil des operativen Vorgehens beim invasiven Mammakarzinom. Standard stellt die Ausräumung der Level I und II dar, wobei mindestens 10 Lymphknoten entfernt und untersucht werden sollten. Bei axillärem Lymphknotenbefall stellt die operative Entfernung der Achsellymphknoten nicht nur eine diagnostische, sondern auch eine therapeutische Maßnahme zur Minderung des Lokalrezidivrisikos dar.
Wenn die Entfernung des Sentinel-Lymphknoten durchgeführt wird, müssen die Qualitätskriterien der Fachgesellschaften eingehalten werden.
Prädiktive Faktoren für die Vorhersage eines Therapieeffektes sind der Östrogen-/Progesteronrezeptorstatus für eine Hormontherapie

Der HER2/neu-Status für eine Behandlung mit Trastuzumab im metastasierten Stadium

Der Menopausenstatus ist prädiktiver Faktor für den Einsatz von GnRH-Analoga

II. Adjuvante Strahlentherapie des Mammakarzinoms

Eine Radiotherapie nach operativer Tumorentfernung kann indiziert sein, da

  • eine systemische Therapie nur einen begrenzten Einfluss auf die lokale/lokoregionale Tumorkontrolle hat,
  • die Verhinderung eines isolierten lokalen/lokoregionalen Rezidivs einen positiven Einfluss auf die Überlebensraten hat,
  • die Verhinderung eines lokalen/lokoregionalen Rezidivs auch bei Patientinnen mit Fernmetastasen einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen hat .

Bei invasivem Karzinom ist eine Nachbestrahlung der verbliebenen Brust nach brusterhaltender Operation indiziert.
Verbesserungen der lokalen Kontrollen sind eindeutig belegt.

III. Systemische adjuvante Therapie (Hormon- und Chemotherapie)

Die Metaanalyse der Early Breast Cancer Trialist Cooperative Group (EBCTCG) konnte bestätigen, dass die adjuvante systemische Therapie in Form einer zytotoxischen Chemotherapie und/oder einer endokrinen Therapie sowohl das rezidivfreie Überleben als auch das Gesamtüberleben in allen Altersgruppen unabhängig vom Nodalstatus verbessern kann .

Deshalb sollte für alle Frauen mit einem invasiven Mammakarzinom eine adjuvante systemische Therapie in Betracht gezogen werden.

Die adjuvante postoperative medikamentöse Behandlung wird in Form einer Chemotherapie oder einer endokrinen Therapie oder in einer Kombination der beiden Therapieformen durchgeführt.
Bei rezeptorpositiven Patientinnen ist eine endokrine Behandlung indiziert.

Integraler Bestandteil der systemischen Therapie ist eine optimale supportive Begleittherapie (z.B. Antiemesis, Versorgung mit Perücken etc.).
Alle Patientinnen, die eine Chemotherapie erhalten, müssen über mögliche Nebenwirkungen aufgeklärt werden und Prophylaxemaßnahmen angeboten bekommen.

Empfehlungen zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms berücksichtigen Tumorgröße, Lymphknotenstatus, Grading, Rezeptorstatus, Menopausenstatus und Alter als wichtigste Faktoren zur Risikoeinstufung und zur Entscheidung über die Notwendigkeit der adjuvanten Therapie

Endokrine Therapie

Voraussetzung zur Durchführung einer antihormonellen Therapie ist das Vorhandensein von speziellen Strukturen auf der Oberfläche der Tumorzellen (Hormonrezeptoren: Östrogen- und Gestagenrezeptoren). Durch Gabe von Antihormonen werden evtl. noch vorhandene Tumorzellen blockiert indem das Antihormon die Empfängerstelle auf der Oberfläche (Rezeptor) besetzt.

Die beiden wirksamsten Gruppen von Antihormonen sind Antiöstrogene (Tamoxifen) und Aromataseinhibitoren( Anastrozol, Letrozol und Exemestan mit den jeweiligen Handelsnamen Arimidex®, Femara® und Aromasin®).

Bei der antihomonellen Therapie von jüngeren Frauen (vorhandener Menstruationszyklus) ist zusätzlich zur Gabe eines der o.g. Medikamente die Ausschaltung der körpereigenen Hormonproduktion erforderlich. Dies geschieht mit Substanzen die im Zwischenhirn und der Hirnanhangsdrüse ansetzten.

Bei Patientinnen mit invasiven Karzinomen und positivem Hormonrezeptorstatus ist die adjuvante Antiöstrogentherapie indiziert.

Eine endokrine Therapie sollte nach Abschluss der Chemotherapie begonnen werden.

Chemotherapie

Durch die adjuvante Kombinations-Chemotherapie lassen sich die Rezidivrate und die Mortalität reduzieren.

IV. Nachsorge

Die Nachsorge ist nicht nur als Verlaufskontrolle oder Nachbeobachtung der Erkrankung zu verstehen, sondern soll vorzugsweise die physische und psychische Gesundung sowie die psychosoziale Rehabilitation unterstützen. Sie ist symptomorientiert zu konzipieren und den individuellen Bedürfnissen der Frauen anzupassen.

Weitere Ziele sind:

  • die möglichst frühe Erkennung lokoregionärer bzw. intramammärer Rezidive
  • die rechtzeitige Diagnose und Therapie von Folgen und Nebenwirkungen der vorausgegangenen Brustkrebsbehandlung
  • bei Beschwerden oder begründetem Verdacht eine gezielte Suche nach Fernmetastasen

Diagnostik der behandlungsassoziierten Veränderungen/Erkrankungen

Bei jedem Nachsorgetermin sollte systematisch nach üblichen therapieassoziierten Symptomen wie Lymphödem, Funktionsstörung im Schulter-Arm-Komplex oder Toxizität der adjuvanten Chemo- und Strahlentherapie gefragt werden. Ebenso wie die Lebensqualität der Patientinnen ist auch die Morbidität ein relevantes Kriterium für die Qualität der vorangegangenen Therapie.

Lymphödem(Armschwellung)

Alle Patientinnen mit axillärer Lymphonodektomie oder axillärer Radiatio müssen über die Optionen der Erkennung, Prophylaxe und Therapie eines Lymphödems aufgeklärt werden. Ggf. sind therapeutische Maßnahmen einzuleiten.

Häufigkeit der Nachsorgeuntersuchungen

Die Nachsorgeuntersuchungen sollten in den ersten 3 Jahren vierteljährlich, im 4. und 5. Jahr halbjährlich erfolgen, ab dem 6. Jahr jährlich. 

Tabelle 1: Nachsorgeuntersuchungen bei Mammakarzinom
  Nachsorge Früherkennung  
Jahre nach Primärtherapie 1, 2, 3 4, 5 6 und weitere Jahre
Anamnese
körperliche Untersuchung
Aufklärung/Information
Vierteljährlich Halbjährlich Jährlich
Laboruntersuchungen,
Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren
(Ausnahme: Mammographie)
nur bei klinischem Verdachtauf Rezidivund/oder Metastasen    
Tabelle 2: Nachsorgeuntersuchungen bei Mammakarzinom – Mammographie
  1.Jahr – 3. Jahr ab 4. Jahr
Brusterhaltende Operation    
– befallene Brust  alle 6 Monate  einmal jählich
– kontralaterale Brust  einmal jährlich  
Mastektomie – kontralaterale Brust  einmal jährlich  

Die Therapiewahl erfolgt krankheitsadaptiert und individualisiert nach den Erwartungen, Wertvorstellungen und Wünschen der Patientin, dem Beschwerdebild, dem Alter und Allgemeinzustand, der Aggressivität der Erkrankung und Lokalisation der Metastasen, der Art der adjuvanten und palliativen Vorbehandlung, dem HER-2-Status, dem Hormonrezeptorstatus und dem Menopausenstatus.