Dr. med. Teodosiu
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Cervix Carcinom

FRÜHERKENNUNG/PRÄVENTION

Das Karzinom der Zervix( Muttermund) eignet sich besonders gut für Früherkennungsuntersuchungen. Eine effektive Früherkennung setzt eine regelmäßige Teilnahme am Krebsfrüherkennungsprogramm, insbesondere für Frauen mit anamnestischer Risikokonstellation voraus.

Patientinneninformation – Früherkennung/Prävention

Eine effektive Früherkennung des Gebärmutterhalskrebs und seiner Vorstufen setzt eine regelmäßige Teilnahme am Krebsfrüherkennungsprogramm voraus. Hierbei sollte möglichst eine kolposkopische Beurteilung des Gebärmutterhalses sowie eine gezielte zytologische Abstrichentnahme von der Gebärmutterhalsoberfläche und aus dem Gebärmutterhalskanal erfolgen. Bei auffälligen Befunden sollte eine kolposkopisch gezielte Biopsie entnommen werden


DIAGNOSTIK

Diagnostik bei asymptomatischen Patientinnen

Zu fordern ist eine Spiegeleinstellung und eine gezielte zytologische Abstrichentnahme, möglichst unter kolposkopischer Kontrolle von der Portiooberfläche sowie aus dem Zervikalkanal.

Die Diagnostik einer HPV-Infektion mittels PCR oder Hybrid-capture II-Assay (HC II-Assay) hat in den letzten Jahren die Möglichkeit eröffnet, Patientinnen mit persistierenden HPV-Infektionen zu detektieren. Durch die Anwendung des HPV-Nachweises lassen sich Patientinnen mit persistierenden HPV-Infektionen identifizieren, die als Risikopatientinnen für die Entwicklung einer höhergradigen Dysplasie angesehen werden können. Der HPV-Nachweis hat derzeit noch keinen Stellenwert im Screening auf Vorstufen des Zervixkarzinoms.

Eine primäre Prävention des Zervixkarzinoms kann durch eine Vermeidung einer genitalen Infektion mit humanen Papillomviren geschehen (sexuelle Abstinenz, Benutzung von Kondomen, präventive Impfung).
Die sekundäre Prävention wird durch die Krebsfrüherkennungsuntersuchung und rechtzeitige Diagnose und Therapie von Krebsvorstufen erreicht.

Notwendige Untersuchungen:

  • Inspektion der Vagina und Portio uteri durch Spiegeleinstellung bei der gynäkologischen Untersuchung
  • die bimanuelle vaginale und die rektovaginale Untersuchung

ergänzt im Einzelfall durch 

  • Kolposkopie der Vagina und der Portio uteri,
  • bei endozervikalem Prozess Kürettage der Zervix 
  • Sicherung der Verdachtsdiagnose durch kolposkopisch gezielte Gewebeentnahme bei auffälligem (kolposkopischem) Befund oder makroskopisch sichtbarem Tumor

Präoperative Untersuchungsverfahren

  • Eine Diagnostik der Tumorausbreitung vorzugsweise durch Kernspintomographie (MRT) ist notwendig. Die Kernspintomographie ist geeignet, die Größe des Tumors im kleinen Becken, die Beziehung zu den Nachbarorganen und die Infiltrationstiefe zu bestimmen
  • Röntgen-Thorax
  • transvaginale Sonographie, Sonographie der Nieren bds. und der Leber
  • Zystoskopie(Blasenspiegelung) und Rektoskopie(Rektoskopie) zum Ausschluss eines Tumoreinbruchs in Harnblase oder Rektum
  • bei endozervikalem Prozess eine Kürettage des Uterus, evtl. mit Hysteroskopie(gebährmutterspiegelung)

Patientinneninformation – Diagnostische Maßnahmen

Die Diagnosestellung und Stadieneinteilung des Gebärmutterhalskarzinoms erfolgt primär durch die gynäkologische Untersuchung. Eine Kernspin- oder Computertomographie ist nicht in jedem Fall erforderlich. Bei fortgeschrittenen Tumoren sind allerdings zusätzliche bildgebende Verfahren sinnvoll.
Die Diagnose ist durch eine feingewebliche Untersuchung einer Probe aus dem Tumor zu sichern.
Tumormarker haben einen geringen Stellenwert. Wenn sie bei der Primärdiagnose erhöht sind, wird die Bestimmung von Tumormarkern im Rahmen der Nachsorge sinnvoll.

Patientinneninformation – Gewebsuntersuchung

Bei der Behandlung der Vorstufen des Gebärmutterhalskrebs ist es wichtig, dass die betroffene Läsion im Gesunden entfernt wird. Bei der histologischen Beurteilung der Konisation sollte eine eindeutige schriftliche Information über die Größe, Ausdehnung der Läsion, die Resektionsränder und zu eventuell vorliegenden invasiven Läsionen vorliegen.

THERAPIE

Die Entscheidung über die adäquate Therapiemodalität erfolgt interdisziplinär unter Einbeziehung der gynäkologischen Onkologie, der Strahlentherapie, der Anästhesiologie und der Pathologie. Dies sollte die Diskussion über Kurz- und Langzeitfolgen der verschiedenen Therapiemöglichkeiten mit einschließen.

Die Therapieentscheidung ist individuell und gemeinsam mit der Patientin zu treffen. Berücksichtigt werden müssen Allgemeinzustand und Lebenssituation der Patientin sowie das Stadium der Erkrankung und die Risikofaktoren.

Operative Therapie

Konisation
Die Konisation kann als Messerkonisation, mit elektrischer Schlinge oder als Laserkonisation erfolgen. Durch die Konisation sollten die prämalignen oder mikroinvasiven Veränderungen in sano mit tumorfreien Rändern entfernt werden. In 2 – 3 % kommt es nach Konisationen zu Nachblutungen. Im Falle einer Konisation in der Schwangerschaft ist die Nachblutungsgefahr deutlich erhöht, es kommt vermehrt zu Frühgeburten.

Operatives Staging

Die Staging-Laparoskopie (Bauchspiegelung) /-Laparotomie( offene Operation) und der intraoperative Befund finden für die Stadieneinteilung noch keine Berücksichtigung. Für die Therapieplanung und die Beurteilung der exakten Ausdehnung der Erkrankung sollte eine Beurteilung der parametranen und der vesikouterinen Ausbreitung sowie der pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten erfolgen.

Abdominelle Radikaloperation

Diese Operation wird stadienabhängig in Anlehnung an die Empfehlungen von Wertheim, Meigs, Latzko, Okabayashi( verschiedene Techniken) durchgeführt.

Lymphadenektomie(Lymphknoten-Entfernung)

Die systematische pelvine Lymphadenektomie (durch Laparotomie bzw. Laparoskopie) umfasst die Entfernung sämtlicher Lymphknoten und des Fettgewebes im Bereich der Beckengefäße.

Patientinneninformation – Therapie

In den frühen Stadien eines Gebärmutterhalskrebses sind die Operation, die Radiotherapie oder die Radiochemotherapie, je nach Tumorstadium und Risikofaktoren alleine oder in Kombination, mögliche Therapieoptionen.

Die Therapie sollte an die Lebenssituation und den Allgemeinzustand der Patientin angepasst sein. Bei klinisch grenzgradigem operablem Befund sollte eine operative Beurteilung des Tumorstadiums (idealerweise durch minimal-invasive Maßnahmen) die Therapiewahl unterstützen.

Radiotherapie und Radiochemotherapie

Primäre Radio- oder Radiochemotherapie

Die primäre Radiotherapie besteht in der Regel aus der Kombination einer intrakavitären Kontakt- mit einer perkutanen Hochvoltbestrahlung. Die Kombination der Radiotherapie mit einer gleichzeitigen Chemotherapie zeigt deutliche Verbesserung der Heilungsergebnisse im Vergleich zur alleinigen Radiotherapie.

Chemotherapie
Die Chemotherapie ist bei Krebserkrankung der Cervix uteri( Muttermund) wirksam.

STADIENABHÄNGIGE THERAPIE

Klassifikation der Präkanzerosen

Die Definition der Dysplasie (syn. cervikale intraepitheliale Neoplasie – CIN) beinhaltet zelluläre Atypien des (Platten-) Epithels mit Störung des geweblichen Aufbaus, die als Präkanzerosen bzw. präkanzeröse Läsionen bezeichnet werden. Je nach Schweregrad der zellulären Atypien und Ausdehnung der Veränderung werden drei Grade unterschieden:

CIN I  =  geringgradige Dysplasie
CIN II  =  mäßiggradige Dysplasie
CIN III  =  hochgradige Dysplasie und Carcinoma in situ (CIS)


Therapie der histologisch gesicherten zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN)

CIN I:

  • wenn Befund auf die Ektozervix (gesichert durch Kolposkopie) beschränkt ist, Kontrolle im Abstand von 3 Monaten 
  • bei Persistenz und ektozervikalem Sitz Biopsie, CO2-Laservaporisation möglich
  • bei endozervikalem Sitz großzügige Indikation zur Konisation

CIN II:

  • Im Abstand von drei Monaten kolposkopische und zytologische Kontrolle, bei Persistenz über ein Jahr Therapie wie CIN III (s. u.)

CIN III:

  • Behandlung mittels Loop-Exzision oder Konisation

Invasive Karzinome werden Stadiengerecht FIGO-Stadium operativ versorgt.

REHABILITATION

Der Rehabilitationsbedarf im somatischen und psychosozialen Bereich ergibt sich aus der Feststellung der Krankheits- und Behandlungsfolgestörungen in Orientierung an Einteilungsprinzipien der ICF-Klassifikation der WHO (2001).

Die Rehabilitationsfähigkeit ergibt sich aus einer positiven Motivation der Patientin und der körperlichen und psychischen Fähigkeit, die angebotenen Reha-Programme zielorientiert zu nutzen.

Bei Vorliegen der o.g. Beeinträchtigungen im Sinne einer Rehabilitationsbedürftigkeit kann nach den gesetzlichen Bestimmungen (SGB V, VI, IX) binnen zwei Wochen nach Beendigung der Primärtherapie eine Anschlussheilbehandlung in einer geeigneten Rehabilitationsklinik aufgenommen werden . Alternativ kann auch eine sog. Regelheilbehandlung binnen zwei Jahren nach Primärtherapie über die gesetzlichen Renten- oder Krankenversicherungen beantragt und genehmigt werden.

NACHSORGE

Im Vordergrund der Nachsorge steht die individuelle Ausrichtung mit einem informativem Gespräch, einer ausführlichen, strukturierten Anamneseerhebung, einer klinischen, symptomorientierten Untersuchung. Ein mögliches Schema sieht Nachsorgeuntersuchungen während der ersten drei Jahre vierteljährlich, im vierten und fünften Jahr halbjährlich und danach jährlich vor.

Diagnostik ohne Rezidivverdacht

  • die gynäkologische Spiegel- und Tastuntersuchung (vaginal/rektal) ist die wichtigste Form der Suche nach einem Rezidiv. Dies ist durch Inspektion, durch Kolposkopie, Zytologie und die Palpation bei der gynäkologischen Untersuchung wesentlich früher zu diagnostizieren als mit sonstigen bildgebenden Verfahren
  • die Sonographie der ableitenden Harnwege lässt einen Harnaufstau frühzeitig erkennen
  • die Bestimmung von Tumormarkern ist im Rahmen der Nachsorge

Diagnostik mit Rezidivverdacht

Besteht Verdacht auf ein loko-regionäres Rezidiv, sollten

  • die histologische Sicherung erfolgen
  • die Fragen nach den Vortherapien geklärt werden und
  • die Frage der Entfernbarkeit geprüft werden.

Dazu ist eine umfangreiche Diagnostik nötig: (siehe präoperative Voruntersuchungen)

  • Lokalbefund: Gynäkologische Untersuchung, Vaginalsonographie, MRT des Beckens (Beurteilung der Beziehung des Tumors zu anderen Organen), Zysto- und Rektoskopie.

Ausschluss von Fernmetastasen:

  • Ganzkörpercomputertomographie,
  • Histologische Sicherung von Metastasen bzw. supraclaviculären Lymphknotenmetastasen.

Patientinneninformation – Nachsorge/Rehabilitation/Psychosoziale Betreuung

Die Nachsorge dient neben der Rezidivdiagnostik der Erfassung von krankheits- und therapiebedingten Problemen. Insbesondere die psychische Stabilisierung, Reintegration in das Berufsleben und die Wiederherstellung der bestmöglichen Lebensqualität sind Ziele der Nachsorge.

Mit Hinblick auf die existenzielle Bedrohung durch die Krebserkrankung spielt im ärztlichen Gespräch die Frage nach den Ängsten und Befürchtungen der Patientin mit Einbeziehung von Partner und Angehörigen eine zentrale Rolle.

Palliative Therapieentscheidungen sind immer individuell, ganz wesentlich abhängig von der persönlichen Lebensplanung der Patientin und sollten mit ihr gemeinsam getroffen werden.

Zur medizinischer Betreuung gehören neben einer suffizienten Symptomkontrolle (Schmerzen, Übelkeit, Obstipation, Ileus etc.) auch die psychosoziale und religiöse-ethische Begleitung der Patientin sowie ihrer Angehörigen.